Rechnung einreichen

Geben Sie in unserem Online-Formular ganz einfach die Daten Ihrer Tierarztrechnung ein, laden sie zusätzlich als PDF oder Bilddatei hoch und übermitteln durch einen Klick alles an uns. Wir bearbeiten Ihre Rechnung innerhalb von acht Stunden schnell und problemlos.

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Vertragsnummer *

Name Versicherungsnehmer/in *

Name des versicherten Tieres *

Rechnungsnummer *

Rechnungsdatum *

Medikamente

Behandlungsdatum *

Diagnose *

Einzelaufstellung der Leistung *

Behandelnder Tierarzt *

Rechnung (PDF) *

Hinweis: Bitte reichen Sie nur eine Rechnung pro Vorgang ein. Dies vereinfacht die Bearbeitung und Sie erhalten schneller eine Rückmeldung von uns. Mehrseitige Rechnungen können Sie zusammen erfassen und absenden.

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An wen soll die Rechnung ausgezahlt werden? *

an mich an meinen Tierarzt

Haben Sie Ihren Vertrag nach dem 08.07.2015 abgeschlossen? *

Belehrung: Auskunfts- und Aufklärungspflichtobliegenheiten:
Die AGILA kann, wenn Sie bei oder nach Eintritt des Versicherungsfalles Auskünfte und Informationen zur Aufklärung, die die AGILA in Textform abgefragt hat, vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht erteilen, die Leistung für diesen Versicherungsfall ganz oder teilweise verweigern.
Bei vorsätzlicher Verletzung der Obliegenheiten ist die AGILA leistungsfrei.
Bei einer grob fahrlässigen Verletzung ist die AGILA berechtigt, die Leistung in einem der Schwere Ihres Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheiten nicht grob fahrlässig verletzt haben.
Die Leistungsfreiheit entfällt, wenn Sie nachweisen, dass die Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung noch für den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie Ihre Obliegenheiten arglistig, bleibt die AGILA in jedem Fall von der Verpflichtung zur Leistung frei.

Gelesen und akzeptiert

Einwilligungserklärung:

Mit der Eingabe meiner Daten und der Betätigung des Buttons "Absenden" erkläre ich mein Einverständnis zur Nutzung der angegebenen Daten (Vertragsnummer, Name Vertragsnehmer/in, Name des versicherten Tieres, Rechnungsnummer, Rechnungsdatum, Behandlungsdatum, Diagnose, Behandelnder Tierarzt und E-Mail-Adresse) für die Bearbeitung meiner Rechnung.

Die Einwilligung zur Erhebung der während des Einreichens der Rechnung erhobenen personenbezogenen Daten kann ich jederzeit widerrufen.

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